Електронна приймальна громадян Форма електронного звернення Прізвище* По батькові* Ім’я* Адреса електронної скриньки (за наявності) Місце проживання (поштова адреса) Індекс Вулиця, будинок (квартира)* Населений пункт* Район* Область* Інші засоби зв’язку (за наявності) Тема звернення* Звернення*